Перфоративный перитонит. Острый перфоративный перитонит. Патологическая анатомия и формы острого перитонита

Перитонит

Перфоративный перитонит. Острый перфоративный перитонит. Патологическая анатомия и формы острого перитонита

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины,сопровождающееся как местными, так иобщими симптомами заболевания снарушением функции органов и системорганизма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит –это одно из тяжелейших осложненийразнообразных заболеваний и поврежденийорганов брюшной полости.

Прогрессирующееразвитие нагноительного процесса взамкнутой, анатомически сложной полостиживота, быстрый рост интоксикации иобусловленные этим серьезные нарушениягемодинамики и дыхания, резко нарушенныйметаболизм, чрезвычайно осложняетлечение гнойного перитонита. Отсюда ивысокие показатели летальности. Поданным М.И.

Кузина (1982) показательлетальности колебался в пределах 25-90%,другие авторы указывают предел 50 – 60%(Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; СавельевВ.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримовапоказатель летальности составил 13 –60% .

В изучении и разработки методовлечения пациентов с перитонитомсущественный вклад и отечественнойшколы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидтпроизвел первую в мире лапаратомию, ав 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервыезашил лапаратомную рану наглухо. Болееста лет перитонит привлекает вниманиехирургов, но и сегодня согласно выражениюА.Н. Бакулева – « Перитонит остаетсяникогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет3 – 4,5% от количества больных с хирургическимизаболеваниями. По данным аутопсий этотпоказатель больше и составляет 11 – 13%.

Острые хирургические заболеванияорганов брюшной полости в 80% случаевявляются причиной перитонита, 4-6%составляют закрытые травмы живота и в12% случаев перитонит возникает, какосложнение после операции.

Летальностьпри разлитых формах перитонита в Россииболее 33%.

Современнаяклассификация перитонита была предложенаВ.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичныйперитонит

А.Спонтанный перитонит у детей

B.Спонтанный перитонит у взрослых

С.Перитонит у больных с постояннымперитониальным диализом

D.Туберкулезный перитонит

2.Вторичныйперитонит

А.Вызванный перфорацией и деструкциейорганов брюшной полости

B.Послеоперационный перитонит

C.Посттравматический перитонит

D.Перитонит в следствии несостоятельностианастомоза

3.Третичныйперитонит

А.Перитонит без идентификации возбудителя

B.Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C.Перитонит, вызванный микроорганизмамис низкой патогенностью

4.Интраабдоминальныеабсцессы

А.Связанные с первичным перитонитом

B.Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанныес третичным перитонитом

Первичныйперитонит крайне редкая форма перитонитагематогенного происхождения синфицированием брюшины изэкстраперитониального источника.Наиболее часто возникает у больных сциррозом печени, а также при генитальнойпатологии женщин.

Очень часто возбудительне верифицируется. У детей первичныйперитонит возникает либо в неонатальныйпериод, либо в 4-5 лет на фоне системныхзаболеваний (красная системная волчанка).Наиболее частый возбудитель стрептококки пневмококк.

Вторичныйперитонит – наиболее частая формаабдоминальной инфекции. В 80% случаев онвозникает вследствие деструкции органовбрюшной полости и 20% приходится напослеоперационный перитонит.

Терминтретичный перитонит был введен O.D.Potstein,J.L.Meakius(1990) для характеристики распространенногопоражения брюшины в тех случаях, когдане удается четко локализовать источник,а из перитониальной жидкости высеваетсянетипичная для перитонита флора,резистентная ко многим антибиотикам.Практически 100% летальность.

Допоследнего времени в своей работе мыпользовались классификацией Б.Д. Савчук,которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1.Реактивная (первые 24 часа, для перфоративныхформ до 6 часов)

2.Токсическая (24-72часа, для перфоративныхформ 6 – 24 часа)

3.Терминальная (более 72 часов дляперфоративных форм более 24 часов)

Согласноданной классификации местный ограниченныйперитонит имеет четкую внутрибрюшиннуюлокализацию в одной или несколькихобластях брюшной полости, местныйнеограниченный перитонит занимает неболее двух анатомических областейбрюшной полости. При диффузном перитонитепатологический процесс занимает 2-5областей, а при разлитом воспалениираспространяется более чем на 5 областейбрюшной полости.

Похарактеру экссудата различают:

  • Серозный;
  • Серозно – фибринозный;
  • Серозно-геморрагический
  • Гнойный;
  • Каловый;
  • Желчный;
  • Мочевой;
  • Ферментативный;
  • Химический перитониты.

Последние4 формы относят к абактериальным.

Такжевыделяют особые формы перитонита:карциноматозный и фибропластический(ятрогенный).

Похарактеру флоры, высеваемой из брюшнойполости, различают перитонит, вызванный:

  1. Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2.Туберкулезная инфекция, гонококк,пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит – 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальныеязвы- 7 – 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 – 10%;

5. Перфорация кишки – 3%;

6. О. панкреатит – 3 – 5%;

7. ОКН – 13%;

8. Мезентериальный тромбоз – 2%;

9. Гинекологический перитонит – 3%

Источник: https://studfile.net/preview/2784684/

Перечень основных причин развития перитонита

Наиболее частой причиной развития заболевания является процесс перфорации органа, сопряженный с попаданием содержимого органа в область брюшины. По этой причине у человека развивается процесс поражения листков брюшной полости, который может носить химический либо инфекционный характер.

Причинами перфорации могут быть:

  • осложнения острой формы аппендицита;
  • прободения желудочной язвы либо язвы двенадцатиперстной кишки;
  • разрыв кишечной стенки проникшим в кишечник инородным телом;
  • выпячивание стенок полых органов, приводящее к дивертикулу (завороту) кишечника;
  • перфорация опухоли, которая носит злокачественный характер.

К возникновению инфекционно-воспалительного перитонита приводят:

  • аппендицит острой формы;
  • воспалительные процессы в области желчного пузыря;
  • процессы воспаления в поджелудочной железе.

Причинами развития послеоперационной формы перитонита являются:

  • проникновение инфекций в область брюшной полости;
  • нанесение травмы брюшной области при высушивании марлевым тампоном грубой формы;
  • проведение обработки брюшины химическими средствами, обладающими агрессивными свойствами.

Классификация

В зависимости от стадии развития болезни перитонит классифицируют следующим образом:

  • перитонит без заражения крови;
  • перитонит с наличием перитонеального сепсиса;
  • состояние септического шока.

Причины развития перитонита позволяют выделить следующие формы:

  • первичная форма – распространение инфекционных процессов происходит в зависимости от кровообращения в организме либо течения лимфы;
  • перитонит вторичной формы – основой развития являются травмы либо оперативные действия в области брюшины;
  • третичная форма заболевания, также известная как рецидивирующая форма перитонита, развивается после операции по излечению вторичной формы перитонита. Также развитие этой формы заболевания имеет связь с не оказанным вовремя лечением болезни;
  • перитонит после аппендицита – развивается вследствие развития аппендицита в острой форме;
  • травматическая форма заболевания – основой является ранение живота проникающего типа;
  • перфоративный перитонит – основой является перфорация органа полой структуры;
  • перитонит в послеоперационной форме развивается после проведения операций в области брюшной полости. Также возникновение перитонита данной формы возможно после оперативного вмешательства в области малого таза.
  • при развитии криптогенной формы перитонита установка причины возникновения заболевания становится невозможной.

Специфика воспалительного процесса позволяет разделить перитонит на следующие формы:

  • местная форма перитонита – воспалительные процессы поражают ограниченный участок брюшины;
  • периаппендикулярный инфильтрат – характеризуется образованием сращений между червеобразным отростком, перенесшим изменения, и органами, которые его окружают;
  • абсцесс периаппендикулярного характера – отличается воспалительным процессом с образованием гнойных масс, который обладает наружной капсулой, ограничивающей его распространение;
  • неограниченная форма перитонита поражает воспалением всю брюшную полость;
  • при местном перитоните симптоматическая картина сосредоточена вокруг аппендикса.
  • диффузный тип перитонита предполагает появление более глубокого воспаления по окружности аппендикса.
  • разлитой перитонит провоцирует развитие воспалительных процессов на обширной части брюшины, протекающих в тяжелой форме.

В зависимости от характера воспаления выделяют такие формы заболевания, как:

  • гнойный перитонит;
  • перитонит с примесями крови;
  • перитонит с примесью кала и содержимого кишечника;
  • желчная форма перитонита.

Наличие инфекции в организме предполагает разделение перитонита на микробную и асептическую формы.

Среди особых форм различают перитонит паразитарного типа, канцероматозный вид заболевания, а также вирусный перитонит.

Симптомы

По причине того, что перитонит является осложнением травм и болезнетворных процессов области живота, симптомы перитонита проявляются вторично, по мере развития заболевания. Изначально проявляется клиническая картина процесса или травмы, приведшая к развитию перитонита.

Симптоматическая картина перитонита следующая

  • болезненные ощущения в области живота в большинстве случаев носят не локализированный характер. Боли склонны к усилению во время кашля, движения либо чихания. На начальном этапе развития заболевания боли сосредоточены вокруг пораженного органа, однако с течением времени боль распространяется по всей территории живота, приобретая разлитой характер. В случае отсутствия должного лечения, ощущение боли может исчезнуть, что является признаком негативного прогноза и следствием некроза – процесса, при котором происходит омертвение тканей брюшной области;
  • у пациента наблюдается метеоризм;
  • двигательная активность кишечника уменьшается или исчезает;
  • появляется характерный тип позы пациента, при котором интенсивность болезненных ощущений снижается по причине сниженного напряжения брюшной стенки. В этой позе больной подводит к животу ноги, согнутые в коленях;
  • кожа пациента приобретает бледный оттенок, напоминающий мрамор;
  • появляются рвота и ощущение тошноты. Рвотные массы преимущественно содержат примеси желчи. Последствием рвоты может быть процесс обезвоживания организма вследствие обильных рвотных масс. Пациент не ощущает облегчения после рвоты;
  • кожа и губы человека с перитонитом становятся сухими;
  • наблюдается повышение температуры тела. Некоторые случаи характерны тем, что температура тела пациента либо понижается, либо остается в нормальном состоянии;
  • частота сердцебиения склонна к увеличению, достигая 100–120 ударов в минуту;
  • тоны сердца становятся приглушенными;
  • артериальное давление пациента понижается.
  • пациент склонен к крику в связи с болевыми ощущениями, у него появляется стойкое ощущение страха смерти.
  • В тяжелых формах заболевания пациент может потерять сознание либо впасть в состояние комы. Также признаки перитонита могут включать появление судорог.

Основные стадии перитонита

Брюшной перитонит развивается по следующим стадиям:

  • фаза реактивности – продолжительность не более суток с момента начала развития воспалительного процесса. Характерные признаки – усиленные боли в области живота, повышенный уровень температуры тела, появление тошноты и рвоты;
  • стадия токсического характера – продолжительность не превышает 72 часов с момента начала. Причиной развития этой стадии является проникновение веществ токсического характера в кровь больного. Болезнь проявляется посредством неукротимого процесса рвоты, приводящего к обезвоживанию организма, снижением артериального давления и ростом частоты сердцебиения, выраженным болевым синдромом.
  • терминальная стадия перитонита – отличается наиболее тяжелым состоянием пациента. Некроз нервных окончаний брюшной полости приводит к ослаблению или исчезновению болевых ощущений. У пациента нарушено сознание, наблюдается апатия. Также характерно отсутствие реакции больного на раздражители внешнего происхождения, ухудшение ощущения пульса, резкое снижение артериального давления.

Диагностика

Диагностические меры включают в себя следующие процедуры и действия:

  • осуществление анализа жалоб и анамнеза жизни пациента;
  • проведение осмотра физикального характера;
  • измерение уровня температуры пациента;
  • измерение артериального давления;
  • наблюдение за пациентом в динамическом режиме.

Исследования и диагностика пациента, проводимая в условиях лаборатории, подразумевают проведение анализов крови и мочи, осуществление биохимических исследований крови.
Инструментальная диагностика включает в себя проведение ЭКГ, рентгенографии брюшины, УЗИ.

Лечение

Лечение перитонита проводится исключительно в условиях стационара. Развитие болезни обязывает к проведению операции для устранения перитонита.

Цель, которая ставится перед врачами при проведении оперативных действий – устранить источник воспалительных процессов. По завершении операции осуществляется неоднократный процесс промывания брюшины с использованием растворов антисептического действия. Также необходимо обеспечить дренирование областей малого таза и брюшины пациента.

После перитонита пациент нуждается в обязательном курсе антибиотикотерапии, с целью ускорения заживлении назначаются восстанавливающие и противовоспалительные препараты, витамины.

Источник: https://doc.ua/bolezn/peritonit

Перитонит – симптомы и лечение острого перитонита

Перфоративный перитонит. Острый перфоративный перитонит. Патологическая анатомия и формы острого перитонита

ОБЪЯВЛЕНИЯ

>> Гастроэнтерология

Перитонит представляет собой воспаление брюшины, которое сопровождается явлениями тяжёлой интоксикации организма. Заболевание довольно быстро поражает многие жизненно важные органы и системы. В зависимости от течения выделяют острую и хроническую формы перитонита.

Острый перитонит представляет собой наиболее распространённую форму заболевания. Общепринятой классификации перитонита по распространённости патологического процесса до сих пор не существует.

Наиболее простой способ классификации по масштабу воспалительного процесса предполагает разделение перитонита на ограниченный и разлитой.

Острый разлитой перитонит

Острый разлитой перитонит в большинстве случаев развивается как осложнение различных заболеваний брюшной полости – прободная язва желудка, кишечника, гнойный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, абсцесс печени и др. Возбудителем воспалительного процесса в брюшине является кишечная микрофлора: кишечная палочка в сочетании со стрептококками, стафилококки, дизентерийные палочки.

В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие формы заболевания:

  • прободной разлитой перитонит – связанн с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, толстых и тонких кишок и пр.;
  • желчный перитонит – возникает в результате перфорации желчного пузыря, а в некоторых случаях и без неё;
  • септический перитонит – послеродовой и др.
  • пневмококковый перитонит – встречается при пневмонии, у больных тяжёлым нефритом и т.д.
  • послеоперационный перитонит;
  • травматический перитонит – связан с механическими травмами, ранением холодным или огнестрельным оружием.

Симптомы острого разлитого перитонита

Постоянным симптомом острого разлитого перитонита является боль. Она чрезвычайно сильна при перфоративных перитонитах. Боль менее выражена и нарастает постепенно при непрбодном воспалении брюшины.

При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль возникает в подложечной области, при перфоративном аппендиците – в правой половине живота и быстро распространяется по всему животу. Сильные боли вынуждают больного лечь в постель; они резко усиливаются при малейшем движении, кашле, сотрясении.

Лицо больного бледное, на лбу выступает холодный липкий пот, артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. В дальнейшем интенсивные боли могут ослабевать, особенно в период накопления в брюшной полости экссудата.

Вторым постоянным сравнительно ранним симптомом перитонита является прекращение отхождения фекалий и газов, отсутствие перистальтики. При этом наблюдается рвота и упорная икота. В ранние сроки от начала развития заболевания в рвотных массах содержатся остатки пищи. В далеко зашедших случаях болезни рвота может приобретать каловый характер.

Важнейшим объективным симптомом острого разлитого перитонита, нередко возникающим одновременно с появлением боли, является мышечная защита. Брюшная стенка становится неподвижной, брюшные рефлексы исчезают. Иногда вначале живот представляется уплощённым и даже втянутым.

По твёрдости напряжённых мышц он нередко напоминает доску (“доскообразный живот”). По мере нарастания воспалительного процесса и появления экссудата живот вздувается.

Присутствие газа в брюшной полости обнаруживается появлением перкуторного звука с металлическим оттенком и исчезновением печёночной тупости.

При прободных перитонитах в начале заболевания наблюдается понижение температуры, но вскоре она повышается до 39-40°С.

По мере нарастания перитонита симптомы становятся всё тяжелее:

  • несмотря на жажду, выпитая вода выводится во время рвоты;
  • уменьшается суточное выделение мочи;
  • в моче появляется белок (см. Протеинурия);
  • в крови увеличивается содержание остаточного азота;
  • черты лица заостряются, глазные яблоки и щёки западают.

Диагностика острого разлитого перитонита не представляет особых трудностей, когда имеются налицо все характерные признаки. Дифференциальный диагноз этого заболевания в начальных стадиях может быть несколько затруднён.

Сходные симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях, протекающих с наличием болевого синдрома в животе: при печёночной и почечной коликах, остром панкреатите, механическом илеусе и др.

К ошибочному диагнозу перитонита могут привести боли в животе вызванные заболеваниями органов грудной клетки, при которых оперативное вмешательство противопоказано; к ним относятся инфаркт миокарда, крупозная пневмония, диафрагмальный плеврит.

Лечение разлитого перитонита

При подозрении на острый перитонит необходимо немедленно поместить больного в хирургический стационар. Лечение перитонита, за исключением очень редко встречающихся гонококковых и пневмококковых воспалений, только оперативное. Из медикаментозных средств назначают антибиотики – пенициллин, стрептомицин и др.

Острый ограниченный перитонит

Этиология острого ограниченного перитонита та же, что и разлитого. Ограничение очага воспаления брюшины происходит за счёт сращений в окружности органа, являющегося источником воспалительного процесса. Такой перитонит часто возникает при прикрытых перфорациях желудка, двенадцатиперстной кишки и т.п. Ограниченный перитонит наблюдается в виде:

  • острого пластического перитонита, характеризующегося местным воспалительным процессом, сопровождающимся утолщением брюшины и образованием сращений;
  • осумкованного абсцесса (поддиафрагмальный абсцесс, парааппендикулярный абсцесс и т.п.).

Симптомы острого ограниченного перитонита

Хотя начало заболевания в некоторых случаях может быть бурным, как и при остром разлитом перитоните, однако общие симптомы менее выражены. Боли обычно не носят разлитого характера, а ограничиваются определённым участком. Вначале может наблюдаться рвота и икота, которые быстро стихают.

Коллапс обычно не развивается. Лихорадки, имеющаяся в начале заболевания, вскоре уменьшается и исчезает. При ограниченном перитоните, за исключением случаев осумкованных абсцессов, общее состояние больных часто остаётся удовлетворительным.

В некоторых случаях больной даже сохраняет трудоспособность.

При исследовании брюшной полости болезненность и симптом Щёткина-Блюмберга (боль при отрывании руки после надавливания) ограничиваются определённой областью.

Часто в брюшной полости обнаруживается опухолевидное образование с неясными контурами, болезненное при пальпации.

Нередко спустя 2-3 недели от начала заболевания инфильтрат рассасывается, температура снижается, мышечная защита исчезает. Общее состояние улучшается.

В других случаях обнаруживается явное нагноение, характеризующееся ремиттирующей лихорадкой, ознобами, потливостью, нарастанием лейкоцитоза. Однако, иногда формирование ограниченного абсцесса сопровождается нерезко выраженными симптомами.

Ограниченный гнойник может прорваться в полые органы (кишка, мочевой пузырь и пр.) или наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве его в свободную брюшную полость бурно развивается разлитой перитонит.

Лечение ограниченного перитонита

При ограниченных негнойных перитонитах обычно проводится консервативная терапия. Рекомендуется соблюдение строгого постельного режима и диетологических мероприятий. Назначается щадящая, но полноценная диета с богатым содержанием витаминов (см.

Диета № 2 по Певзнеру). При поддиафрагмальном и парааппендикулярном абсцессах требуется операция. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики с широким спектром действия (тетрациклин, террамицин и пр.

), а также стрептомицин и пенициллин в обычных дозах.

Источник: http://zalogzdorovya.ru/view_gast.php?id=5

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.